Gespreksevaluatie - Rouwsteun - Jouw steun bij rouw

Algemene gegevens

Wat is je naam?*

Naam nabestaande*

Voornaam Achternaam

Geslacht*

Leeftijd*

Hoeveelste gesprek was dit?*

Opstarten van het gesprek

Hoe ging de start van het gesprek?*

De nabestaande had op dit moment geen interesse in een gesprek, maar ik mag later terugbellen
De nabestaande had geen interesse in een gesprek en wil ook niet meer gebeld worden
De nabestaande en ik hebben een gesprek gevoerd dat begon met de vraag 'Hoe gaat het nu met u?'

Welke afspraak is hierover gemaakt?*

Indien de nabestaande hier een reden voor heeft opgegeven, wat was de reden?*

Heeft de nabestaande aangegeven er behoefte aan te hebben zelf ook contact met ons op te kunnen nemen?*

Ja
Nee

Zijn er nog andere zaken die je hebt opgemerkt en die je wilt benoemen over de start van het gesprek?*

Inhoud van het gesprek

Reageerde de nabestaande goed op de vraag 'hoe gaat het nu met u?'*

Ja
Nee

Omschrijf hier hoe de nabestaande reageerde op de vraag 'hoe gaat het nu met u?'*

Welke vervolgvraag/-vragen stelde je om de nabestaande te helpen vertellen?*

Hoe zou je het gesprek dat volgde omschrijven?*

Als een gesprek waarin de nabestaande vooral zijn/haar verhaal wilde doen
Als een gesprek waarin de nabestaande vooral van mij van alles wilde weten (informate, ervaringen)
Als een gesprek waarin de nabestaande zowel zijn/haar verhaal wilde doen als van mij van alles wilde weten

Wat wilde de nabestaande graag van je weten?*

Welke informatie/inzichten leverde het gesprek jou op?*

(Meerdere antwoorden mogelijk)

Ik heb informatie gekregen die me in staat stelde de nabestaande te helpen in de zoektocht naar (langduriger) ondersteuning en ik heb hem/haar door kunnen verwijzen.
Het ging over wat de nabestaande kan verwachten van het contact met Rouwsteun Allianz en andere praktische zaken.
Nog niks concreets, want de nabestaande heeft vooral haar/zijn hart gelucht.
De nabestaande kon (nog) niet goed onder woorden brengen wat hij/zij meemaakt of heeft meegemaakt.
De nabestaande heeft duidelijk zijn/haar behoeftes en wensen kunnen aangeven in het gesprek.
Anders (vul dit in in de vervolgvraag)

Welke andere inzichten/informatie leverde het gesprek je op?*

Wat zijn de behoeftes en wensen die de nabestaande heeft aangegeven?*

Ik heb de nabestaande kunnen ondersteunen door middel van:*

(Meerdere antwoorden mogelijk)

Luisteren
Uitvragen
Doorverwijzen naar een andere organisatie
Anders

Welke organisatie of organisaties was dit/waren dit?*

Op welke andere manier(en) heb je de nabestaande kunnen ondersteunen?*

Is de nabestaande volgens jou te spreken over de toegevoegde waarde van het nabellen door Rouwsteun?*

Ja
Nee
Dat zou ik niet kunnen zeggen/weet ik niet

Waarom denk je dat het toegevoegde waarde heeft?*

Waarom denk je dat het geen toegevoegde waarde heeft?*

Vervolg van het gesprek

Heb je een afspraak gemaakt met de nabestaande om nog een keer te bellen?*

Ja
Nee

Wat is de reden dat de nabestaande niet meer gebeld wil worden?*

Over hoeveel weken heb je een nieuwe afspraak ingepland met de nabestaande?*

Jouw ervaring van het gesprek

Geef aan hoe je stemming was toen je ging bellen:*

(In een schaal van 1 tot 10 - met 1 heel slecht en 10 heel goed)

Geef aan hoe je stemming was toen het gesprek was afgelopen:*

(In een schaal van 1 tot 10 - met 1 heel slecht en 10 heel goed)

Vat het gesprek in je eigen woorden kort samen en geef vooral aan wat je je zelf daarin hebt horen vragen/zeggen:*

Welk cijfer zou je het gehele gesprek geven?*

(In een schaal van 1 tot 10 - met 1 heel slecht en 10 heel goed)

Wat vond je vooral goed gaan?*

Wat kwam je tegen dat je vooral lastig vond?*

Heb je nog suggesties, feedback of opmerkingen naar aanleiding van je gesprekservaring?*

Blijf op de hoogte van hoe wij onze missie verder vormgeven:
* Website URL